Étape 1 sur 4
Raison de consultation
Sélectionnez le motif principal de votre visite au centre CIRCAE. Votre choix déterminera le questionnaire adapté à votre situation.
Sommeil · CIRCASLEEP
Apnées du sommeil
Évaluation du risque d'apnées (score STOP-BANG) du sommeil et de la somnolence diurne (ESS)
Insomnies
Difficultés d'endormissement, réveils nocturnes, sommeil non réparateur
Impatiences dans les jambes
Sensations désagréables, besoin de bouger, symptômes nocturnes
Respiration · CIRCABREATH
Dépistage BPCO
Toux chronique, essoufflement, glaire, antécédent tabagique
Contrôle de l'asthme
Sifflements, gêne respiratoire, traitement en cours, contrôle clinique
Étape 2 sur 4
Informations personnelles
Ces informations permettront à l'équipe CIRCAE d'identifier votre dossier et de préparer votre consultation.
Vos réponses constituent des données de santé au sens de l'article 9 du Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD). Elles sont collectées dans le seul but de préparer votre consultation médicale au centre CIRCAE.
- Responsable de traitement : Centre CIRCAE, contact@circae.be
- Finalité : préparation du bilan médical personnalisé
- Durée de conservation : durée légale du dossier médical (30 ans)
- Droits : accès, rectification, effacement — contact@circae.be
- Ces données ne sont pas transmises à des tiers
- Hébergement : serveur UE (Belgique)
Étape 3 sur 4
Questionnaire
Répondez à toutes les questions pour permettre à votre médecin de préparer au mieux votre consultation.
Une erreur est survenue lors de l'envoi. Veuillez vérifier votre connexion et réessayer.
Étape 4 sur 4
Vérification & envoi
Vérifiez les informations ci-dessous avant d'envoyer votre questionnaire à l'équipe CIRCAE.
Récapitulatif